ДО
						
						ПРЕДСЕДАТЕЛЯ

						на АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД

						град ВЕЛИКО ТЪРНОВО

З А Я В Л Е Н И Е

						от………………………………………….
						страна по Адм. дело №……../………год
						град………………………….……………
ЕГН……………………………………….

						
          
         Уважаеми/а господине/госпожо СЪДИЯ	

	Моля да ми бъде издаден изпълнителен лист по влязло в сила Решение по административно дело №………./……….година, по описа на Административен съд град Велико Търново.
	
	ПРИЛОЖЕНИЕ: Вносна бележка за внесена държавна такса в размер на 5.00 лева.

град Велико Търново,
   ……………2010г.			С УВАЖЕНИЕ: