С П Р А В К А
за вещо лице

Име, презиме, фамилия:

_____________________________________________________________________________

ЕГН/ЛНЧ: ______________________________

АДРЕС: Област: _________________________	Община: ___________________________

Населено място (гр./с.): ____________________________  Пощенски код: ____________

ул./бул./пл./ж.к.: ______________________________________________________________

№/бл.:	 ____________	вход: _________	ет.: _________	ап.: _______________

Телефон за връзка: __________________________	__________________________

__________________________	__________________________

__________________________	__________________________

Електронен адрес: ______________________________ 

Образование: _________________________________________________________________

Специалност – клас(ове) и подклас(ове): ________________________________________

_____________________________________________________________________________

Месторабота: _________________________________________________________________

Заемана длъжност: ____________________________________________________________

Стаж към момента на включване в списъка с вещите лица:
Трудов стаж:

Години: ______________________	Месеци: ______________________

Стаж като вещо лице:

Години: ______________________	Месеци: ______________________

Дата: _________________________	Подпис: ___________________________